Многоплодная беременность

Беременность более чем одним плодом одновременно, то есть двойня, тройня, четверная и так далее. Есть два основных типа многоплодной беременности: монозиготная, или однояйцевая, при которой одна оплодотворенная яйцеклетка делится на два или более плода, и дизиготная, или разнояйцевая, при которой две или более яйцеклеток оплодотворяются во время одного менструального цикла (возможно, но не обязательно, после одного и того же полового акта). Монозиготная беременность предполагает участие одного сперматозоида и одной яйцеклетки; дизиготная — двух или более яйцеклеток и стольких же сперматозоидов. В обоих случаях может получиться более двух плодов. Тройная беременность может произойти от одной, двух или трех яйцеклеток. Однояйцевые тройни — наиболее редкое явление; чаще речь идет о двух яйцеклетках, одна из которых дает один плод, а вторая — два. Пятерня Дионн, рожденная в Канаде в 1934 году, — первая известная пятерня, из которой все пятеро новорожденных выжили, была монозиготной, то есть произошла в результате деления одной единственной оплодотворенной яйцеклетки.

Наиболее распространенным видом многоплодной беременности являются двойни. Из двоен, рождающихся в Северной Америке, одна треть однояйцевые, остальные разнояйцевые. Разнояйцевые близнецы могут быть одного или разных полов и не более походят друг на друга, чем на других детей тех же родителей. Однояйцевые (идентичные) близнецы обязательно имеют один и тот же пол (при их формировании используется весь генетический материал разделенной надвое яйцеклетки, включая половые хромосомы) и очень похожи друг на друга. Иногда однояйцевые близнецы не вполне отделяются друг от друга и делят между собой некоторые общие органы; этот феномен известен как сиамские близнецы и вызывается неполным разделением эмбриона надвое.

Появление однояйцевых близнецов, насколько это известно, является целиком делом случая. На это не оказывает влияния ни один известный фактор, и у других млекопитающих это является исключительно редким событием, за исключением девяти поясного броненосца, самка которого рутинно рожает четырех однояйцевых близнецов. У людей вероятность рождения однояйцевой двойни — 1 на 200 беременностей.

С другой стороны, на появление разнояйцевых двоен влияет производство гипофизом ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), как и множество других факторов. Такие двойни чаще появляются у негров, чем у белых, и еще реже у азиатов. Появление разнояйцевой двойни более вероятно, когда в истории семьи уже наблюдались такие случаи, что предположительно связано с наличием наследственной черты вырабатывать более одной яйцеклетки за овуляцию, что называют полиовуляцией, или с наследственностью первопричины — повышенного производства ФСГ.

Начиная с 1960-х гг. разнояйцевые двойни стали рождаться заметно чаще в связи с применением разного рода фертильных лекарств, стимулирующих производство ФСГ. Последствием применения таких лекарств может быть появление трех-четырех, а то и восьми-девяти плодов одновременно. Многоплодие часто также происходит при оплодотворение в пробирке, когда в матку женщины вносятся сразу несколько зародышей в надежде, что хоть один из них разовьется в жизнеспособный плод. Вероятность появления разнояйцевой двойни также повышается с возрастом женщины и количеством предыдущих беременностей: в возрасте 20 лет вероятность составляет 4 на 1000 беременностей, а в 40 лет уже 16 на 1000. После 40 лет, однако, такая вероятность резко падает. Для полных женщин вероятность родить двойню выше, чем для худых, что, возможно, связано с повышенным уровнем гормонов.

В случае разнояйцевой двойни обе яйцеклетки могут высвобождаться из одного яичника либо из обоих. Каждый из близнецов имеет собственную амниотическую сумку и плаценту. Однояйцевые близнецы могут формироваться в разное время в ранний период развития оплодотворенной яйцеклетки, но, как полагают, деление обычно происходит до восьмого дня после оплодотворения. Некоторые однояйцевые близнецы могут иметь общую плаценту, но раздельные пуповины; эти дети часто погибают из-за пережатия пуповин, лишающего их кислорода. Чаще каждый из близнецов имеет собственную плаценту и пуповину. Даже в этом случае иногда живым рождается только один из них. При этом мертвый плод может быть изгнан раньше, в результате выкидыша, а живой донашивается до срока. Чаще, однако, близнецы рождаются в одно время (или, по крайней мере, с разрывом в час), живой и мертвый, причем последний вынашивается мертвым уже в течение нескольких месяцев. Это случается чаще с однояйцевыми близнецами, чем с разнояйцовыми, и часто является результатом синдрома переливания крови, при котором близнецы имеют артериальную связь и один из них фактически высасывает кровь у другого, доводя его до смерти.

Многоплодная беременность несет больший риск, как для матери, так и для детей. Частота выкидышей и мертвых родов гораздо выше, чем при одноплодных беременностях, как и уровень младенческой смертности. Последнее хотя бы отчасти связано с тем фактом, что близнецы редко донашиваются до полного срока — средний срок 37 недель для двоен против 39 недель для одиночных плодов, — а НЕДОНОШЕННЫЕ дети имеют худшие шансы на выживание. Суммарная перинатальная и неонатальная смертность в четыре раза превышает смертность в случае одиночных родов. С двойнями чаще связаны и другие осложнения: неправильное предлежание, преэклампсия, предлежание плаценты, многоводие, затянувшиеся роды и послеродовое кровотечение. Когда лечение против бесплодия приводит к многоплодной беременности, рассматриваемой как опасная для матери или детей, может быть применена весьма спорная техника сокращения количества плодов. Выполняемая до 12-й недели беременности, она состоит в инъекции смертельного препарата в один или несколько плодов (через живот матери; направление определяется по ультразвуку) с тем, чтобы дать оставшимся эмбрионам (обычно двум) лучшие шансы на выживание. Эта процедура вызывает споры по этическим соображениям. Кроме того, это может привести к выкидышу сразу всех плодов.

Часто сам факт многоплодной беременности не обнаруживается до тех пор, пока не рождается один ребенок и по размеру матки не выясняется, что она не пуста. Некоторым женщинам даже вводят окситоцин или другое лекарство, помогающее матке продолжать сокращаться и вернуться к нормальному размеру, прежде чем становится ясно, что в матке имеется еще один ребенок; это исключительно опасно и для матери, и для ребенка, и этого можно избежать, прощупывая матку немедленно после родоразрешения, чтобы почувствовать другого ребенка. Иногда, однако, приходится назначать лекарство, поскольку сверхрастянутая матка не в состоянии сокращаться, начинается кровоизлияние, и роды прекращаются, подвергая огромному риску второго ребенка и мать.

Многоплодная беременность подозревается, когда матка на протяжении вынашивания, отсчитываемого от последней менструации, увеличивается значительно больше нормы. Часто в обычное время не могут быть услышаны сердцебиения плода, вероятно, из-за того, что плоды несколько меньше, чем при одноплодной беременности той же продолжительности. Повышенные уровни альфа-фетопротеина (тест) могут указывать на наличие двойни к 16-й неделе беременности. Ультразвук позволяет установить наличие близнецов достаточно рано; рентген, как правило, не обнаруживает этого до конца пятого месяца. К седьмому месяцу присутствие двойни часто прощупывается при пальпации живота.

Женщина, вынашивающая двойню, требует особого ухода, особенно в течение последних двух месяцев, во избежание двух крупных и вероятных осложнений: преэклампсии и преждевременных родов. Рекомендуются более частые предродовые визиты к врачу. Важен тщательный контроль за диетой матери, и ей необходимо больше покоя. Некоторые врачи являются сторонниками полного или почти полного постельного режима, начиная примерно с 28-й недели, для уменьшения риска преждевременных родов.

Роды обычно начинаются самопроизвольно, и первая стадия их проходит точно так же, как в случае одноплодной беременности. Рождение первого из близнецов обычно не вызывает проблемы, если он выходит головой вперед; неправильное предлежание чаще всего бывает у второго ребенка, который может лежать вперед ногами или даже боком. Часто поперечная позиция может быть изменена перед родоразрешением на головную или ягодичную. Такой поворот близнецами осуществляется легче, потому что они, как правило, маленькие. Иногда близнецы переплетаются друг с другом, так что их невозможно безопасно извлечь; к сожалению, это может быть обнаружено только после появления на свет части первого из близнецов — обычно его ног; в этом случае Должно выполняться экстренное кесарево сечение.

Еще одна проблема, связанная с многоплодными родами, состоит в том, что после рождения первого ребенка схватки могут прекратиться или стать очень слабыми. Специалисты расходятся во мнениях, как долго следует ждать, прежде чем приступать к извлечению второго ребенка. Некоторые считают, что матери следует дать час или больше для возобновления родов в надежде на самопроизвольное родоразрешение, но большинство специалистов полагают, что столь долгая отсрочка влечет опасность для не рожденного ребенка и что нужно приступать к немедленному родоразрешению, выжидая не более 15 минут. Если влагалищный осмотр и предлежание второго близнеца позволяют это, плодные оболочки разрываются, и ребенок при необходимости поворачивается в головное или ягодичное положение. Роды затем ускоряются давлением на дно матки, которое подталкивает его в детородный канал. Если это не помогает, ребенок извлекается с помощью щипцов или иных инструментов.